兩家醫院涉嫌欺詐騙保被通報

今年，國家醫保局強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年5月11日-23日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫藥機構進行檢查。事前，國家醫保局運用大數據模型，對被檢城市醫保基金使用數據作了篩查，根據可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫院、周口市商水慶康醫院為被檢機構，初步發現涉嫌欺詐騙保問題。

一、鄭州管城豫豐醫院

飛行檢查組根據大數據篩查線索，對醫院進行全面檢查，初步發現重複收費、超標準收費等違法違規問題，涉及醫藥費用102.3萬元。另外，還發現涉嫌欺詐騙保問題。

一是涉嫌虛假住院。該院僅30餘張床位，日均在院患者10人左右，但8人以上「結伴住院、結伴出院」的異常情況多達5次。檢查還發現，該院存在患者年齡50多歲，其子女作為緊急聯繫人，年齡也是50多歲的異常情況。

二是涉嫌偽造彩超、X線攝影等檢查報告。該院存在不同時間採集的彩超報告，序號、圖像、內容完全一致，不同患者彩超圖像採集時間完全相同的情形；存在X線攝影圖像為「黑片」但收費的情況；存在X線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況，如報告為胸部、圖像為手部。

三是疑似虛構職工醫保門診統籌服務。醫院在未開展檢查、治療的情況下，年底為在職職工集中進行醫保門診統籌結算。

四是以騙保為目的進行串換。將牙冠修復、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關節鏡手術治療（醫保甲類）收費並納入醫保報銷。

二、周口市商水慶康醫院

飛行檢查組根據大數據篩查線索，對醫院進行全面檢查，發現超標準收費、串換項目、過度診療，以及無現金流水帳、無銀行對帳記錄等財務管理混亂等問題，涉及醫藥費用76.8萬元。另外，還發現涉嫌欺詐騙保問題。

一是疑似偽造檢查檢驗報告。該院沒有具備放射治療資質的醫師，由第三方公司遠程閱片並出具CT檢查報告。但飛行檢查組實地核查發現，合同地址上的第三方公司並不提供醫療服務，而是一家茶葉鋪。且醫院CT收費數量遠超CT機上影像記錄數量，CT膠片收費數量也遠超實際使用的膠片數量。檢查還發現，該院涉嫌存在虛構血漿D-二聚體、B型鈉尿肽等檢驗項目問題。